Geen dekking onder de reisverzekering voor gemaakte medische kosten

Dossier door C. (Coen) Fledderus - 29 november 2023

X krijgt een skiongeval in maart 2022 in Spanje. Twee dagen na het ongeval wordt X daar aan zijn schouder geopereerd, volgens X is dat mede op aanraden van zowel de Spaanse arts als een in Nederland ingewonnen medisch advies. En omdat X naar eigen zeggen bang was dat uitstel van de operatie gevolgen kon hebben voor zijn arbeidsgeschiktheid. X heeft een reisverzekering bij Allianz. X claimt bij deze verzekeraar onder meer de kosten van deze operatie voor het bedrag dat niet door zijn zorgverzekeraar wordt vergoed. Allianz wijst deze claim af want X heeft voorafgaand aan de operatie geen toestemming aan de verzekeraar gevraagd voor het uitvoeren daarvan. En de operatie kon volgens Allianz worden uitgesteld tot na terugkeer in Nederland. X legt de zaak daarop voor aan de geschillencommissie. Deze schetst eerst het juridisch kader door te overwegen dat het de verzekeraar vrijstaat om de eigen dekkingsgrenzen te bepalen. De geschillencommissie stelt vervolgens vast dat in de verzekeringsvoorwaarden duidelijk omschreven staat waarvoor wel en waarvoor geen dekking bestaat. Volgens de geschillencommissie had X niet zonder toestemming van Allianz toch de operatie in Spanje mogen ondergaan. X had daarmee moeten wachten totdat hij weer terug was in Nederland. De geschillencommissie concludeert dat de medisch adviseur van Allianz heeft bevestigd dat de operatie van X uitstel kon dulden om eerst terug te keren naar Nederland. X heeft dit onvoldoende betwist door alleen maar te stellen dat hij in Nederland ‘medische kennis’ had ingewonnen voorafgaand aan de operatie in Spanje. Volgens de geschillencommissie had het op de weg gelegen van X om een medisch expertiserapport over te leggen waaruit volgt dat de operatie niet kon worden uitgesteld. De slotsom is dat Allianz terecht dekking heeft geweigerd voor de meerkosten die gepaard gingen met de schouderoperatie. De vordering van X tot uitkering van zijn geleden schade wordt dus bij bindend advies afgewezen.